El termino de pie
plano valgo describe a
la alteración deforme
tridimencional , caracterizada por
la mala alineación de las
articulaciones que forman el
retropié, el imbalance entre
evertores e invertores
que traen como consecuencia
deformidades oseas residuales
que traen como consecuencia
alteraciones en el eje
mecánico, alteraciones de
la marcha, callosidades, dolor,
ulceraciones e imposibilidad de
adaptación al calzado.
El método diagnóstico del
pie plano es básicamente
clínico ya que consta de
una serie de características
únicas de esta patología, el
interrogatorio y el examen
físico siguen siendo importantes
en el manejo y clasificación del
pie plan(dolor, pie quebrado,
mediciones radiográficas,
laboratorio de marcha).
Entre las radiografías más
importantes están de frente y perfil
con apoyo ya que el pie
debe tomarse las
radiografías en posición
funcional osea con carga ya
que un pie plano flexible
sin cargas no denota deformidad.
Entre los diferentes
ángulos a medir en la
radiografía está el ángulo
calcáneo piso, ángulo de Meari,
ángulo calcáneo astragalino, el
ángulo de cobertura de la cabeza del
astrágalo y el escafoides.
Diferentes tipos de procedimientos se
han planteado para
resolución de estas deformidades con
cambios y nuevos
métodos de manejo el
objetivo de este estudio es
resumir la evolución
de los diferentes
métodos de manejo del pie
plano valgo flexible
en el pasar de los años.
Para poder plantear
este objetivo debemos
encerrar las deformidades
por los diferentes tipos de
corrección quirúrgica siendo
las mas conocidas :
-corrección de partes
blandas.
-osteotomia.
-artrorisis.
-artrodesis
extraarticular.
-triple artodesis.
Cirugías de
partes blandas:
Entre los múltiples recursos de
los cuales contamos en
la cirugía correctora del pie, los
procedimientos a partes blandas
son unos de los que mas variedad
encontramos y que con el
advenimiento de los estudios y
monitoreo de los pacientes
con el recurso del
laboratorio de marcha ha tomado
un giro y una orientación
importante; entre los
diferente procedimientos podemos
mencionar:
Elongación por
deslizamiento del tendón de
Aquiles:
Procedimiento este descrito por
White en 1943 ; destinado
a corregir una contractura
miotatica del triceps sural
y asi alcance un arco
de dorsi flexion pasiva
del tobillo ayuda a establecer una
nueva relación tensión-longitud
(curva de Blix).
Produce control
voluntario y potencia del
músculo tibial anterior.
Su indicación es en
equinismo del pie con marcha
en tercera mecedora, ósea, pacientes
con capacidad para deambular.
Elongacion de los
gemelos con la técnica
Bulpius:
Bulpius y Stofer fueron los
primeros en publicar trabajos
sobre la elongación de
la fascia de los gemelos y su
indicación era para ostecondritis
disecante con desprendimiento. El
procedimiento no es mas que
hacer una incisión en V invertida por
la fascia de los gemelos o
dos de las separadas a 3 cms.
Técnica de Baker: acuñado
por este en 1954 donde hacia
una incisión en U invertida
a manera de lengüeta en la
mitad central de la aponeurosis
de los gemelos se liberan
del tendón de Aquiles en la unión
miotendinosa y se realiza
flexion dorsal de 5 a 10 grados
para desgarrar las fibras seccionadas
y s sutura los bordes de la
sección desgarrada si la deformidad del
equino no se ha corregido se
puede seccionar la aponeurosis central
del sóleo.
Avance anterior del tendón
de Aquiles para corrección de la
deformidad del equino espástico:
Técnica descrita por Murphy
en 1974 la cual su principio
básico es des inserción del
tendón de aquiles de su punto de
inserción en la tuberosidad
posterior del calcáneo y se
transfiere al dorso de dicho
hueso inmediatamente por
detrás de la articulación subastragalina
asi se acorta el brazo de palanca
y se debilita el tríceps sural sin
cambiar su longitud en reposo.
Elongamiento músculo
tendinoso por deslizamiento
fraccionado del tendón del tibial
posterior:
Para deformidades de varo
del retropié y el mesopie
por espasticidad y contractura del
tibial posterior .consiste dos
incisiones muy hacia arriba
donde las fibras musculares
terminan en tendón obligando
a llevar el pie
en valgo.
Transposición del extensor
largo del primer dedo
por el tendón del tibial
anterior y acortamiento del
músculo tibial anterior : descrita
por Thoen 1966.
Se indica en pacientes
con incapacidad de control
voluntario del tibial anterior por
contracción del extensor largo del dedo
grueso y consiste en hacer
unión miotendinoa del extensor
del 1er dedo en el
tibial anterior por tres
ojales hechos en el
mismo y se plica la capsula
de la inserción del tibial
anterior para acortarlo.
Elongacion fraccionada de los
peroneos en su unió
musculotendinosa:(chuinad, Peterson
1963)
En deformidades leves o moderadas
en valgo retropié y
mesopie en apoyo bipodal por
espastcidad con contractura de los
peróneos. El procedimiento consiste
en una incisión longitudinal
en el tercio posterior del a pierna
se identifican los peroneos
y se seccionan dos cortes
paralelos parciales luego se le da
inversión alpie para producir
desplazamiento de los segmentos
hemiseccionados.
Tranferencia anterior del tendón
peroneo lateral largo a la base
del segundo metatarsiano:
Técnica de de green aplicada desde
1957 utilzada para pacientes
con espasticidad y parálisis en
dorsiflexión del pie.
Este procedimiento consiste en una
técnica sencilla en la que
se desicerta de la
base del 5to metartarso y se
transfiere a la base 2do
metarsiano lo mas distal posible.
Transferencia
tabial anterior por la
membrana interósea procedimiento
de Green 1957 ,
utilizado para pacientes con
marcha pendular y
deficiencia de los
dorsiflexores .El procedimiento consiste
en desinsertar el tendontibial
posterior de su insercion
disal y se retrae por una insicion
hecha proximal ala
tibia y se tracciona este
filete tendinoso que s eproduce se
transfiere por la membrana
interósea por el compartimiento
posterior al anterior de la
tibia y se fija en la base
del 2do metarsiano .
Artrodesis:
Artrodesis
extrarticular de la subastragalina
(técnica de Grice 1952)
Indicada en deformidades intensas
en valgo del retropié con
astragalo oblicuo o vertical,
esteprocedimiento tiene como
objetivo corregir la
deformidad en valgo del retropié
y restaurar la altural del arco
longitudinal.
El procedimiento consiste en
hacer una incisión sobre la
subastragalina y se
identifica la misma se manipula el pie
en posición a equino e
inversión de modo que el
calcáneo rote de su posicion
normal detrás del astrágalo
y se corrija la deformidad del
valgo se coloca el injerto en el
seno del tarso paralelo al eje del
tobillo y se artrodesa la
subastragalina.
La ventaja de las artrodesis
extraarticulares es qu infieren
muy poco en el desarrollo del pie
pero entre las desventajas y
en especial de esta técnica es que
produce pedida de la movilidad del
retropié medial dificultando la
marcha en terreno desigual .
Estabilización de la
articulación subastagalina
por artrodesis con grapas
(método de Crawford 1990)
Su función principal es
corrección del astrágalo vertical
flexible en niños con PCI y
consiste en una insición de
Cincinnati normal buscando el seno
del tarso en su techo
y se procede a realizar
La maniobra de
reducción y se coloca
una grapa en la astrágalo
calcáneo cruzando el seno del tarso .
Artrodesis triple:
Su objetivo es la fusión del
articulación subastagalina consiguiendo
estabilidad lateral del retropié el
primero en describir esta técnica
fue Ryerson en 1923 y cosistia en
la fusión de la subastragalina, calcáneo
cuboidea y escafoidoastragalina.
Los requisitos para este procedimiento
es que sea un pie con
madurez esquelética 10 a 12 años
se extraen todas las carillas
articulares de las articulaciones
ya mencionadas y se
hacen los cortes de acuerdo el grado de
corrección en los diferentes
planos .
Artrodesis triple
con injerto incrustado técnica de
Williams y Menelaus.
Se abren las cápsulas de las
articulaciones calcáneo cuboidea
astrágalo escafoidea y
subastagalina y se hacen las
osteotomías en los diferentes planos
articulares se toma óseo
tricortical y se coloca el
triángulo de hueso en
caso varo, valgo o cavo excesivo
donde se requiera la corrección .
Osteotomía de Dwyer:
descrita de Dwyer en 1963 y
utilizada para varo del
retropié. Se realiza a base de una
incisión cutánea en la
línea media de la prominencia
posterior del talon sigue
los pliegues del pie y
llega al borde anterior de la
inserción del tendón de Aquiles la
osteotoma cosiste en realizar
un corte a nivel del
calcáneo exactamente por
debajo del tendón del flexor largo
del 1er dedo se deja intacta
la corteza lateral del calcáneo
pero las demás deben seccionarse del
todo se medializa el calcáneo y se
coloca injerto óseo para
eliminar el varo .
Osteotomía de Mitchell:
descrita en 1977 consiste en
una línea de corte superior se
inclina hacia abajo y delante no
se hace orificios de barreno
en el tejido esponjoso blando
el corte se realiza con un
osteotomo amplio y recto y
se desplaza hacia atrás y
arriba el fragmento posterior y se
coloca un clavo steinmann para
fijar la osteotomía .
Hoffer (1893): alargamiento del tendón
de Aquiles
Wilson y Paterson: (1905) Coloco
el extensor propio del
Hallux dentro del canal en
el escafoides.
Muller: (1903) tranfirio el tendón
del tibial anterior al
escafoides.
Artrorisis:
Es escrita por Grice para
corregir el valgo del talón
en el pie paralítico, produciendo
un efecto de bloqueo articular del
deslizamiento astragalino este
modelo de Grice ha
ido evolucionando y en nuestro
medio actual se utilizan
endortesis de expansión como
describe Gianini o la copa
de A . Viladot en luxación de la
astrágalo escafoidea la
cuales son reducible manualmente.
Osteotomias del
calcáneo:
La osteotomía medializadora del
calcáneo fue descrita por
Kkoutsogiannis en 1971, en
pacientes con desordenes
neuromusculares, los cuales
son demasiados jóvenes para
la triple artrodesis ; manteniendo el
movimiento normal de la
articulación y un a mejor
función .
Alargamiento del calcáneo:
técnica descrita por Evans
1961 describió al pie
plano valgo como una deformidad
geométrica , es decir una disparidad
entre la columna externa e
interna.
Vincent Mosca : (1995)
modifica la técnica de Evans
procedimiento el cual
obliga ala articulación
subtalar a tomar una posición
mas distal permitiendo la
alineación de la columna medial del
pie .
La osteotomia es a nivel del
calcáneo aproximada mente
10mm anterior ala
calcáneo cuboidea buscando la
subastragalina paralelo a la
calcáneo cuboidea , se coloca injerto
tricortical de cresta iliaca
con la finalidad de
alargar la columna externa
del pie y acortar la
interna.
De esta forma aumentamos
el complejo de la
articulación subastragalina
y astrágalo escafoidea.
Este procedimiento evita el
tocar las articulaciones del
pie por lo tanto mantiene
función y crecimiento del
mismo.
Osteotomía calcáneo
cuboidea cuneana:
Esta técnica fue desarrollada como
respuesta a los problemas de las
artrodesis.
Artrorisis:
Procedimiento quirúrgico a
nivel subtalar destinado a corregir
el valgo del retropié
por medio de la limitación
del movimiento .
Lelievre fue el
primero en utilizar esta
técnica a base de
grapas.
Artrodesis subtalar:
Técnica de Bataidor (1968) utilizo un
injerto de cortical de peroné de
5cms tomando del tercio
medio del mismo,
subperiosticamente lo introdujo en la
articulación subtalar.
En resumen el pie plano valgo flexible
es una entidad la cual ha pasado
por una árdua evolución quirúrgica en el
tiempo, lo importantes es poder tomar
y dejar cada una de ellas según la
experiencia vivida por el cirujano
apoyándose en la medicina basada en el
evidencia sin importar la técnica
quirúrgica la mejor es la que
pasan la prueba del tiempo y traen
resultados satisfactorios a nuestros
pacientes.
ACERCA DE SDOT NORTE
