Dr.
Carlos Afanador y Dr.
Heriberto Perez
El esguince de tobillo es una de las
lesiones músculo esqueléticas más
frecuentes. En países como Estados
Unidos representa aproximadamente 2
millones de lesiones por año y el 20% de
todas lesiones deportivas. De todos los
traumas del tobillo, el 85% corresponde
a esguinces y, de estos, el 85% se
presentan por traumas en inversión. (1)
……………….
Son evaluados en la gran mayoría de los
casos por médicos generales en los
servicios de urgencias de nuestras
instituciones de salud. La mayoría de
estas lesiones no representan un dilema
diagnóstico y pueden ser manejados sin
contratiempos. Sin embargo, en ciertas
ocasiones se pueden presentar lesiones
diferentes que son inadecuadamente
diagnosticadas como esguince de tobillo
y al no ser detectadas oportunamente
podrían causar discapacidades a largo
plazo.
Durante la evaluación inicial, no
solamente existe la posibilidad de un
diagnóstico erróneo, sino también la
verificación de un manejo equivocado en
pacientes que no mejoran con el
tratamiento instaurado. Adicionalmente,
estas lesiones tienen mecanismos de
trauma muy similares los cuales en
ocasiones son difíciles de referenciar
por nuestros pacientes.
Una vez hechas estas consideraciones se
desea hacer referencia a la amplia
variedad de diagnósticos diferenciales
del esguince de tobillo y profundizar en
aquellos que se presentan con relativa
frecuencia.
Historia clínica
Cuando obtenemos la información por
parte del paciente podemos establecer
entre otras, el tipo probable de lesión
y su magnitud.
Es importante poder identificar datos en
el interrogatorio tales como el
mecanismo del trauma (tipo de energía),
la posición del pie y del tobillo en el
momento del trauma (estructuras
lesionadas), el tiempo de evolución de
la lesión, si se trata del primer
episodio o si por el contrario hace
parte de una serie de traumas a
repetición (predisposición o
susceptibilidad), además de indagar por
la función de la articulación después
del evento (severidad).
Examen físico
La presencia de equimosis o edema
sugieren la localización de la lesión,
teniendo presente que puede ser poco
confiable a medida que avance el tiempo
y el edema se haga más difuso.
Evaluar los rangos de movimiento del
tobillo: plantiflexión/dorsiflexión,
eversión/inversión y compararlos con el
tobillo contralateral en caso de
hallazgos anormales.
Realizar la palpación de las estructuras
óseas, tendinosas y ligamentarias
comenzando por las zonas libres de dolor
y finalizando en aquellas sintomáticas
con el objetivo de no pasar por alto
ninguna lesión que pudiera estar oculta.
Extender el examen a las articulaciones
proximales y distales al tobillo, en
este caso y con especial importancia se
mencionan 2 estructuras como son la
fíbula proximal (fractura de Maisonneuve)
y la base del quinto metatarsiano.
Imaginología
Para completar el abordaje diagnóstico
de los traumas del tobillo es importante
contar con unas proyecciones
radiológicas completas y de buena
calidad para poder diagnosticar la
mayoría de desórdenes y disminuir la
posibilidad de errores.
Por esta razón, la recomendación es
solicitar en los servicios de emergencia
y durante el trauma inicial las
proyecciones del tobillo (anteroposterior,
lateral y mortaja) y del pie (AP,
lateral y oblicua), así como las de la
pierna (AP y lateral) si son necesarias
de acuerdo con mecanismo y magnitud del
trauma.
Estudios adicionales como una tomografía
computarizada y la resonancia nuclear
magnética no son útiles en la evaluación
inicial de urgencias y tendrían
importancia solo si requieren
seguimiento por parte del especialista
(2).
Diagnósticos diferenciales
Una fractura aguda se presenta con los
signos típicos como son dolor con el
apoyo y limitación para la marcha. El
borde lateral del pie presenta un edema
variable, puede desarrollar equimosis y
ser doloroso a la palpación.
La apariencia radiológica de las
fracturas de la base del quinto
metatarsiano se clasifica en tres tipos:
tipo I, fractura avulsiva de la
tuberosidad; tipo II (Jones), fracturas
de la unión metafisiária/diafisiária y
cuyo trazo de fractura no se extiende
más allá de la unión entre la base del 4to
y 5to metatarsianos, y
tipo III, fracturas de la diáfisis
proximal, donde el trazo de fractura
está localizado distal a la unión entre
las bases de los metatarsianos 4to
y 5to. De estas tres,
las más frecuentes son las fracturas
avulsivas de la tuberosidad o tipo I. En
ocasiones la distinción entre una
fractura diafisiária proximal y la
fractura de Jones puede ser difícil de
diferenciar debido a su estrecha
relación anatómica, y están asociadas a
trastornos de la consolidación por ser
una zona con precaria perfusión
sanguínea. (3).
ü
Fracturas del proceso lateral de talo
Entre el 33 al
41% de estas fracturas no se
diagnostican en la evaluación inicial en
los servicios de emergencia.
Es una estructura anatómica en forma de
cuña y se extiende hasta la porción más
lateral de la superficie articular del
cuerpo del talo. Una fractura del
proceso lateral está comprometiendo
simultáneamente dos articulaciones en el
pie: la articulación fibulotalar y la
articulación talocalcanea. Ya que se
articula en su superficie supero lateral
con la fíbula y en su superficie
inferomedial con el calcáneo.
Clínicamente el proceso lateral del talo
se localiza anterior e inferior a la
punta del maléolo lateral y la presencia
de dolor a la palpación en esta zona es
muy sugestiva de compromiso de esta
estructura.
Su clasificación y manejo está
determinado por el grado de conminución
y el desplazamiento del fragmento como
tipo I o trazo de fractura simple, tipo
II o fractura conminuta del proceso
lateral y tipo III o fractura avulsiva
del proceso lateral (4, 5)
ü
Fracturas osteocondrales del talo.
El escenario más común es el esguince de
tobillo con un fragmento osteocondral
que no es reconocido por la mala calidad
de las proyecciones radiográficas. Es
más, las fracturas osteocondrales del
talo se presentan en el 2 a 6% de los
esguinces del tobillo.
Las fracturas osteocondrales del talo
son intraarticulares. Este fragmento
puede estar desplazado o no. De esto
depende su perfusión y la posibilidad de
desarrollar una necrosis avascular.
Las localizaciones más frecuentes de
estas lesiones son la zona anterolateral
y posteromedial del domo del talo. La
ubicación clínica del dolor varía según
el sitio comprometido, cuando son
fracturas osteocondrales laterales
existe dolor anterior al maléolo
lateral, en cambio en fracturas mediales
el dolor se localiza posterior al
maléolo medial.
Las proyecciones estándar de tobillo son
capaces de detectar hasta el 70% de las
fracturas osteocondrales del talo.
Se pueden encontrar cuatro tipos
diferentes de presentación con lo cual
se basa su clasificación, tipo I o
fracturas osteocondrales compresivas,
tipo II o fracturas osteocondrales
parciales o incompletas, tipo III o
fracturas osteocondrales completas sin
desplazamiento y tipo IV o fracturas
osteocondrales completas y desplazadas.
Subluxación – luxación de los tendones
peroneos
Estos tendones están contenidos por el
retináculo peroneal superior, el cual se
extiende desde la porción
posteroinferior del maléolo lateral
hasta el calcáneo y sirve para prevenir
su luxación siendo su restrictor
primario.
Con un trauma en dorsiflexión forzada y
súbita, la inserción fíbular del
retináculo puede resultar comprometida y
producir una subluxación tendinosa.
El examen físico muestra dolor a la
palpación en la región posterior del
maléolo lateral sobre todo el recorrido
de los tendones asociado a edema, dolor
con la eversión contra resistencia del
pie y en ocasiones se puede palpar el
tendón luxado.
Al llevar el pie en dorsiflexión e
intentar evertirlo, los tendones se
subluxan y en este caso la prueba es
positiva (6).
ü
Lesiones de la sindesmosis
Existen dos formas de presentación
clínica: aisladas o asociadas a
fracturas de tobillo. Cuando se
presentan de forma asilada no son
suficientes para causar inestabilidad.
Por lo tanto la inestabilidad del
tobillo y a su vez la necesidad de fijar
las lesiones aisladas de la sindesmosis
está basada en la integridad del
ligamento deltoideo por ser el principal
estabilizador ligamentario.
El examen clínico revela los siguientes
signos:
Prueba de rotación externa del tobillo,
se coloca la rodilla a 90° de flexión y
el tobillo en neutro, se fija la pierna
y se aplica rotación externa al pie
generando dolor sobre la sindesmosis en
caso de ser positiva.
“Squeeze test”: consiste en hacer
compresión en el tercio medio de la
pierna, con esto se comprime la fíbula
contra la tibia y en aquellos casos
donde exista lesión de la sindesmosis se
presenta dolor por la separación que
ocurre a nivel distal entre los dos
huesos.
Estas pruebas clínicas diagnósticas son
más confiables en lesiones aisladas de
la sindesmosis, ya que en lesiones
asociadas a fracturas es difícil
reconocer la fuente exacta del dolor.
Parámetros radiológicos: aumento del
espacio claro tibiofibular, disminución
de la sobreposición tibiofibular y
aumento del espacio claro medial
sugieren el diagnóstico (7).
ü
Otros diagnósticos diferenciales
Adicionalmente, también existe una
amplia gama de posibilidades
diagnósticas asociadas entre las cuales
podemos mencionar las fracturas del
proceso posterior del talo, fracturas
del proceso anterior del calcáneo, que
también hacen parte de este grupo y que
sólo se mencionaran para conocimiento y
motivo de investigación de los lectores
de este capítulo.
ü
Recomendaciónes
Un papel de mayor importancia en la
atención de los pacientes con traumas en
pie y tobillo corresponde a los médicos
de los servicios de urgencias de las
instituciones prestadoras de servicios
de salud, quienes son los encargados de
la evaluación inicial, de establecer una
impresión diagnóstica y un plan de
manejo que determinará en muchos casos
el pronóstico a futuro de estas
personas.
Por lo tanto es fundamental resaltar la
importancia de una adecuada elaboración
de la historia clínica, conocimiento de
la anatomía del pie y del tobillo así
como la disponibilidad de estudios
radiológicos completos y de calidad
para poder tener altas posibilidades de
certeza diagnóstica.
ü
Bibliografía
1.
Ivins D. Acute Ankle Sprain: An
Update.
Am Fam Physician
2006; 74(10): 1714 – 20
2.
Wedmore IS, Charette J. Emergency
department evaluation and treatment of
ankle and foot injuries.
Emerg Med Clin North Am
2000; 18(1):85-113
3.
Den Hartog BD. Fracture of the Proximal
Fifth Metatarsal.
J
Am Acad Orthop Surg 2009;
17(7):458-64
4. Judd DB, Kim DH. Foot
Fractures Frequently Misdiagnosed as
Ankle Sprains.
Am Fam Physician
2002; 66(5): 785 – 94
5. Coughlin MJ. Foot and
Ankle Injuries in dancers. En: Coughlin
MJ, Mann RA, Saltzman CL. Surgery of the
foot and ankle. Mosby 2007. 1603 – 40
6.
Philbin TM, Landis
GS,
Smith B.
Peroneal tendon injuries. J Am Acad
Orthop Surg
2009; 17(5):306-17
7.
Zalavras C, Thordarson D. Ankle
Syndesmotic Injury.
J
Am Acad Orthop Surg. 2007;15(6):330-9
ACERCA DE SDOT NORTE
