"SINDROME COMPARTIMENTAL AGUDO DE LA

MANO."

Dr. Marcos A. Martínez Pérez

    

      El aplastamiento severo de la mano ha sido tradicionalmente asociado a un mal pronóstico. Debe notarse, sin embargo, que fallar en la liberación de los músculos edematizados confinados en un espacio osteofascial cerrado, invariablemente conduce a la muerte muscular y, subsecuentemente, a la contractura. El daño irreversible de los músculos encerrados en un compartimiento ostefascial de la mano causa retracción isquémica de los músculos intrínsecos, la conocida contractura de Finochietto.

       Zancolli identifico 3 tipos de contractura isquémica en la mano: 1) generalizada, la cual afecta todos los compartimientos de la mano; 2) localizada, en la cual se afecta un grupo de compartimientos musculares de la mano, en mayor frecuencia el compartimiento radiotenar; y 3) atípica, en la que se ven afectados varios compartimientos de manera desigual. El síndrome compartimental en la mano se caracteriza por la flexión de la articulación metacarpofalangica, extensión de las interfalangicas proximal y distal y por retropulsión o abducción del pulgar.

      En un estudio presentado en la décima reunión clínica de la sociedad de Kleinert en el 2008, se identificaron 11 pacientes que ameritaban descompresión quirúrgica inmediata de los músculos intrínsecos de la mano luego de sufrir traumas por aplastamiento. Todos los pacientes en el grupo de estudio eran masculinos entre los 20 y los 57 años  de edad, trabajadores manuales, en los que se identifico signos y síntomas de síndrome compartimental como son el edema marcado, dolor desproporcionado o intensificado en la posición de “intrínseco minús.” de la mano, parestesias de los dedos y sensación de aumento de tensión facial a la palpación. Además se realizo medición de la presión de los compartimientos de la mano, utilizando 30mmhg como limite normal superior.

       Una vez realizado el diagnosticó se realizó liberación de los compartimental sin retraso ( antes de las 6 horas luego del trauma), a través de incisiones de la zona tenar, hipotenar y dos incisiones en la cara dorsal de la mano, en los casos de un síndrome compartimental generalizado o de acuerdo a la necesidad, en las formas mas localizadas.

         Al final de un seguimiento de 6 meses todos los pacientes eran capaces de realizar labores en la posición de “plus” y “minús.” de los intrínsecos de la mano, sin trastornos neurológicos, sin limitación funcional, a excepción de 2 pacientes quienes mostraron adherencias de los tendones extensores en las falanges proximales donde habían sufrido fracturas.

       Un punto importante que amerita discusión es la pregunta suscitada tras estudios como el expuesto anteriormente: La liberación profiláctica de los compartimientos de la mano favorece al resultado final? Nemethi, Wolfort y cols. señalaron a la contractura isquemia de los músculos intrínsecos, leve o severa no tratada, como una de las principales causas de la mano incapacitada. Esta hipótesis explicaría la rareza de la frecuencia del síndrome y pobre pronostico de la función de la mano tras un trauma por aplastamiento.

Un ejemplo de esto es el caso de este paciente en el que al liberar una contractura por quemadura del 1er espacio interdigital, se observa que el 1er músculo interoseo y el aductor del pulgar están reemplazados por tejido cicatrizal.  

 

      Otro punto de importancia es la pobre correlación de los signos y síntomas con el diagnostico del síndrome compartimental de la mano. El dolor reportado en los pacientes con síndrome compartimental puede ser fácilmente explicado por  el evento traumático, la contusión muscular y demás lesiones asociadas.

     La parestesia es un signo tardío. El edema masivo que lleva a la postura de intrínseco minús de la mano solo es valorable en la forma generalizada del síndrome, además de que dicha postura puede deberse a la tracción elástica de la piel. Por ultimo la medición de la presión intracompartimental se ha mostrado poco precisa al determinar el diagnostico definitivo de síndrome compartimental de la mano, ya que el rango varia desde un absoluto 15 mmhg a 50 mmhg (o 20 mmhg por debajo de la presión diastólica). La pobre correlación entre el edema de la mano, la postura intrínseca minús y la presión intracompartimental se muestra en los siguientes ejemplos.

 

(Arriba, izq.) Edema severo, postura intrínseco minús y presión intracompartimental de 13 mmhg. (Arriba, derecha) Edema moderado, postura intrínseca plus y presión intracompartimental de 66 mmhg. (Abajo) Edema severo, postura intrínseca minús leve y presión intracompartimental de 15 mmhg.

      En conclusión, todo trauma por aplastamiento de la mano acompañada de edema severo y tensión a la palpación debe alertar al cirujano ortopeda sobre la posibilidad de un síndrome compartimental agudo de la mano, aun en ausencia de los signos y síntomas clásicos. En la actualidad se recomienda llevar record sistemático de la presión intracompartimental en cualquier paciente con trauma por aplastamiento severo en toda o en solo parte de la mano, y que la fasciotomía debe ser rutinariamente considerada, ya que existen estudios que demuestran que la incidencia del síndrome es mas alta que lo que encontramos en la literatura clásica.

     Además se concluye que el pronóstico de un síndrome compartimental de la mano es tan malo como lo sea el pronóstico de otras lesiones asociadas al trauma por aplastamiento. Por ultimo, es importante considerar al síndrome compartimental oculto o no diagnosticado como causa de la “mano congelada”, limitaciones de movimientos específicos de la mano, retracción de los espacios interdigitales y otras secuelas postraumáticas de la mano.

 

 

BIBLIOGRAFIA

1-      Zancolli,  E.  Finochiettos Ischemic contracture and nonischemic intrinsic plus deformities. Structural and Dynamics Bases of Hand Surgery. Philadelphia: Lippincott, 1979.

2-      Nemethi, C.E. Crushing Injury to the Hand: Prevention of ischemic contracture. Calif. Med. 90: 207, 1959.

3-      Green, D. Hotchkiss, R. Green Hand Surgery, 5ta e. 2007 Elsevier Inc. Vol. 2 cap.46 pag. 1547.

4-      Mubarak, S.J., Hargens , A.R., Owen, C.A., Garetto, L.P., and Akeson, W.H. The wick catheter technique for measurement of intramuscular pressure: A new research and clinical tool. J. Bone Joint Surg. 58: 1016, 1976.  

Mayo 2010